Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar. Analys och lärdomar av anmälda ärenden
I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden har vi undersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns. Konsekvenserna för patienterna var i flera fall allvarliga, med dödsfall, livshotande arytmier och svåra hudnekroser. Att förpackningarna liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen. Hemsjukvården svarade för nästan en tredjed